La Distrofia Miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert (DM1) es la distrofia muscular más prevalente en la población adulta. Se trata de un trastorno multisistémico hereditario de transmisión autosómica dominante causado por una expansión de tripletes CTG en el gen DMPK, caracterizado por miotonía, debilidad muscular distal progresiva y afectación cardiológica.
En individuos sanos, la región 3' no traducida (UTR) del gen DMPK alberga entre 5 y 37 repeticiones del triplete citosina-timina-guanina (CTG). En la enfermedad de Steinert, este segmento se expande de forma anómala alcanzando desde 50 hasta más de 1.000 repeticiones en las formas clásicas y congénitas.
El mecanismo patogénico primario es la toxicidad por ganancia de función del ARN transcrito: los transcritos nucleares con expansiones gigantes forman acúmulos (focos nucleares) que secuestran factores esenciales de corte y empalme alternativo (proteínas MBNL1) y sobreactivan proteínas antagónicas (CELF1).
Esta alteración del splicing celular perturba canales iónicos clave como el canal de cloruro muscular CLCN1 (desencadenante de la hiperexcitabilidad y miotonía clínica) y el canal de sodio cardíaco SCN5A (responsable de las arritmias de conducción).
La enfermedad de Steinert abarca cuatro formas clínicas según el tamaño de la expansión: 1) Forma leve o tardía (50-150 CTG), que debuta en la edad madura con cataratas subcapsulares posteriores precoces y miotonía leve; 2) Forma clásica del adulto (100-1.000 CTG), con debilidad distal en manos y pies, atrofia de músculos faciales (facies miopática), ptosis palpebral, alopecia frontal precoz y problemas respiratorios; 3) Forma infantil (juvenil), con dificultades de aprendizaje y síntomas digestivos; y 4) Forma congénita (>1.000 CTG), que se manifiesta desde el nacimiento con hipotonía grave, insuficiencia respiratoria neonatal, dificultad para la succión y retraso psicomotor.
Además del aparato locomotor, es habitual la disfunción endocrina (resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo primario y atrofia testicular), somnolencia diurna excesiva de origen central y alteraciones del tránsito intestinal con cuadros de pseudoobstrucción o diarrea motora.
El principal factor determinante de supervivencia en la enfermedad de Steinert es la afección cardíaca. Los pacientes presentan un riesgo significativo de prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y desarrollo progresivo de bloqueo auriculoventricular de alto grado que puede requerir el implante profiláctico de un marcapasos definitivo o desfibrilador automático implantable (DAI).
Desde la perspectiva respiratoria, la debilidad diafragmática y de la musculatura intercostal unida a la disminución de la respuesta ventilatoria central obliga a realizar espirometrías periódicas en posición sentada y en decúbito supino, prescribiendo ventilación mecánica no invasiva nocturna (BIPAP) de forma precoz.
En el ámbito reproductivo, cada hijo de un progenitor afectado tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutación. Debido a la inestabilidad meiótica del triplete, las madres con expansiones asintomáticas o leves pueden dar a luz niños con la forma congénita grave. En España, los comités de reproducción asistida del SNS financian el DGP para evitar la transmisión generacional.
Exploración neurológica de miotonía de acción y de percusión (en eminencia tenar y lengua), junto con examen con lámpara de hendidura por oftalmología.
Extracción sanguínea para análisis de longitud de expansión mediante TP-PCR en Servicio de Genética hospitalario de referencia.
Realización de ECG de 12 derivaciones, ecocardiograma transtorácico y monitorización Holter-ECG de 24 horas para despistaje de bloqueos y arritmias.
Medición de FVC supino/sentado y estudio de sueño para detección de apneas obstructivas o hipoventilación alveolar nocturna.
Seguimiento en equipo multidisciplinar acreditado en el SNS y valoración de diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para planificación familiar.
Los pacientes con distrofia miotónica presentan una alta sensibilidad a anestésicos generales, relajantes musculares (especialmente succinilcolina) y opiáceos, con riesgo de espasmo miotónico generalizado, parada cardiorrespiratoria e hipertermia atípica. Es imprescindible portar la tarjeta médica de alerta de la asociación ante cualquier intervención quirúrgica.
La DM1 (Steinert) afecta a la región distal de las extremidades y al gen DMPK (tripletes CTG), presentando formas congénitas muy graves. La DM2 (PROMM) es causada por expansiones CCTG en el gen CNBP, predomina en musculatura proximal (cadera y hombros) y no cursa con forma congénita neonatal.
Los progenitores trabajadores que reducen su jornada laboral al menos un 50% para el cuidado directo y continuo de un hijo con Steinert que requiera atención médica y rehabilitadora permanente tienen derecho al subsidio CUME que cubre hasta el 100% de la base reguladora del salario reducido.