La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmune organoespecífica y la causa etiológica más prevalente de déficit grave de vitamina B12 (cobalamina) en adultos. Se produce por la destrucción autoinmune progresiva de las células parietales gástricas del fundus y cuerpo gástrico, lo que provoca aclorhidria y pérdida irreversible de síntesis del factor intrínseco de Castle, la glicoproteína indispensable para la absorción de cobalamina en el íleon terminal.
La anemia perniciosa es la manifestación hematológica terminal de la gastritis atrófica autoinmune (o gastritis tipo A). Un infiltrado de células T CD4+ autorreactivas y anticuerpos lesiona las células oxínticas de la mucosa gástrica, destruyendo la bomba de protones (H+/K+-ATPasa) encargada de acidificar el medio digestivo.
Como resultado de esta pérdida celular masiva se instauran dos consecuencias fisiopatológicas simultáneas: 1) Aclorhidria absoluta e hipergastrinemia reactiva compensatoria secretada por las células G del antro gástrico indemne; y 2) Cese irreversible en la secreción del factor intrínseco de Castle.
Sin factor intrínseco, el complejo B12-FI no puede formarse y los receptores de cubilina/amnionless en el íleon terminal resultan incapaces de endocitar la vitamina ingerida en la dieta, desencadenando tras agotarse las reservas hepáticas (que tardan de 3 a 5 años en vaciarse) el cuadro clínico multisistémico.
El abordaje diagnóstico en el laboratorio de análisis clínicos del SNS se vertebra en tres niveles jerárquicos coordinados: hematológico, funcional metabólico y serológico autoinmune.
1. Hemograma y frotis periférico: Se evidencia anemia macrocítica (VCM > 100 fl, habitualmente 110-130 fl) con frotis que revela pleocariocitos (neutrófilos con seis o más lóbulos nucleares, signo hematológico más precoz y persistente), anisocitosis intensa, ovalocitos y, en fases descompensadas, pancitopenia por hematopoyesis ineficaz intra-medular.
2. Biomarcadores funcionales tisulares: El dosaje estándar de cobalamina sérica (habitualmente < 150-200 pg/ml) presenta limitaciones de precisión. Por ello, ante sospecha clínica o valores en zona gris (200-350 pg/ml), la cuantificación de ácido metilmalónico (MMA sérico) y de homocisteína total confirma el déficit metabólico activo a nivel de coenzimas mitocondriales.
3. Serología autoinmune: Los anticuerpos anti-factor intrínseco (anti-FI) presentan una especificidad de casi el 100% y confirman la etiología perniciosa, aun cuando su sensibilidad oscila entre el 50% y el 70%. Los anticuerpos anti-células parietales gástricas (APCA) presentan una elevada sensibilidad (~90%), resultando de gran utilidad como despistaje inicial.
Todo paciente con diagnóstico confirmado de anemia perniciosa o gastritis atrófica autoinmune debe someterse a una gastroscopia digestiva alta reglada con toma de biopsias múltiples de antro y cuerpo gástrico siguiendo la escala OLGA/OLGIM.
La hipoclorhidria crónica condiciona una hipergastrinemia sostenida que estimula la hiperplasia de las células enterocromafines de la mucosa, incrementando sensiblemente el riesgo relativo de desarrollar tumores neuroendocrinos gástricos tipo 1 (carcinoides gástricos) y adenocarcinoma intestinal, requiriendo vigilancia endoscópica cada 3 a 5 años según el grado de atrofia.
El tratamiento de elección en el Sistema Nacional de Salud es la administración de hidroxocobalamina o cianocobalamina por vía intramuscular. Se instaura una pauta de inducción de 1.000 mcg IM en días alternos durante 1-2 semanas, pasando luego a inyecciones semanales durante un mes y, finalmente, a una dosis de mantenimiento de 1.000 mcg cada uno a tres meses de por vida. Hacia el 5º a 7º día se observa la típica 'crisis reticulocitaria' que acredita la recuperación de la eritropoyesis.
Comprobación de VCM > 100 fl con o sin anemia clínica, astenia, glositis atrófica (lengua de Hunter) o parestesias simétricas periféricas.
Verificación de cobalamina sérica baja y presencia de neutrófilos hipersegmentados patognomónicos en microscopía óptica.
Confirmación de déficit metabólico intracelular mediante elevación de ácido metilmalónico sérico (MMA) ante niveles de B12 límite.
Análisis de anticuerpos anti-FI (especificidad > 98%) y anti-células parietales para certificar la etiología autoinmune.
Pauta de choque parenteral en centro de salud de Atención Primaria para revertir la pancitopenia y frenar el daño neurológico medular.
Exploración endoscópica en Servicio de Aparato Digestivo para cartografiar la atrofia gástrica e iniciar programa de cribado periódico.
En la anemia perniciosa se destruye la capacidad gástrica de fabricar factor intrínseco, la molécula que vehicula la cobalamina a través de los receptores específicos del íleon. Aunque dosis orales masivas (1.000 a 2.000 mcg/día) pueden absorberse en un 1-2% por difusión pasiva no mediada, la vía intramuscular parenteral garantiza de forma segura y controlada la reposición tisular sin fallos de absorción.
El déficit prolongado ocasiona la degeneración combinada subaguda de la médula espinal (mielosis funicular), con desmielinización de los cordones posteriores y vías piramidales. El paciente experimenta parestesias en guante y calcetín, pérdida de sensibilidad vibratoria y propioceptiva, marcha atáxica y, en fases avanzadas, alteraciones cognitivas y demencia megaloblástica reversible si se trata precozmente.
La anemia perniciosa forma parte del espectro del síndrome poliglandular autoinmune (especialmente el tipo 2). Hasta en un 25-30% de los pacientes coexiste con tiroiditis autoinmune de Hashimoto o enfermedad de Graves, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison o vitíligo, por lo que está recomendado el despistaje endocrinológico periódico.